引导组织再生即刻种植术的临床研讨

［摘要］ 目的：评价引导组织再生(GTR)即刻种植术的临床效果，讨论影响其效果的临床要素。办法：将25颗种植立刻植入25位患者的新颖拔牙窝，聚四氟乙烯(PTFE)膜掩盖于牙槽嵴顶封锁拔牙窝，松驰唇颊侧粘骨膜瓣，紧密缝合。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍X光片检查种植体周骨缺隙骨再生状况。术后6个月撤除PTFE膜。完成修复后随访察看一年。后果：无种植体松动或零落；术后2个月重生骨充溢种植体周缺隙；术后6个月新骨完全成熟，并与种植体严密结合；膜早期表露可招致种植体周牙槽嵴顶骨分明吸收。结论：GTR即刻种植术能获得与延期种植相同的临床效果；膜的屏障作用最少应坚持2个月，术后6个月是拆膜的最佳时间；膜早期表露及其处置对GTR的效果有分明的影响。

传统的种植术要求种植体与骨组织之间必需有严密的接触，这就要求拔牙创必需经过6～12月的愈合期，充沛钙化后，才干作为种植床［1］，后果延伸了种植医治疗程，牙槽骨发作吸收［2］。拔牙后即刻种植，不只可以缩短疗程，避免牙槽骨的吸收，而且可使种值体以最佳的直径、长度和方向植入［3］。但种植体周骨缺损，必定会影响种植体的骨性结合。许多研讨证明，GTR能有效地引导骨缺损的骨组织再生。GTR的根本原理是：采用机械性屏障(PTFE膜或胶原胶等)阻挠有搅扰骨构成，无再生才能及迁移速率较快的龈结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损，从而使有潜在再生才能、迁移速率较慢的骨细胞优先进入骨缺损区生长，并维护血凝块，减缓掩盖组织的压力，在膜下和种植体外表构成一个适当的空间，维护骨组织构成［4］。本研讨的目的是评价GTR即刻种植术的临床效果，讨论影响其效果的有关临床要素。

资料与办法

一、病例
25位患者因龋坏、外伤、死髓牙折裂而不得不拔除的患牙，其中前牙11颗、后牙14颗、上颌20颗，下颌5颗。

二、资料
1.PTFE膜：由WLCore&Assodiates.Inc生产。
2.圆柱型HA涂层种植体。
3.美国Park-O-Tron TM600型种植机。

三、办法
局麻下翻起唇颊侧粘骨膜瓣，细心地拔除患牙，尽量减少骨的损伤，刮净牙槽窝内残留的牙周膜和肉芽组织，测量牙槽窝的深度，选择适宜的种植体，制备种植体窝，放入种植体，种植体必需深化牙槽窝底部骨质内2mm以上，以保证种植体的稳定，其顶端应低于牙槽窝边缘骨嵴1～2mm。测量种植体周骨缺损的均匀宽度为1～4.5mm，最大深度为4.5～15mm。将修剪好的PTFE膜盖于牙槽窝边缘骨嵴上。并超越边缘骨嵴3mm以上，但距邻牙至少0.5mm，松驰唇颊侧龈瓣，辨别切除唇颊侧龈瓣和腭侧龈瓣边缘0.5mm，以去除其上皮组织，笼络缝合，紧密封锁PTFE膜。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍系列X光片追踪察看种植体周骨缺隙骨生长状况，术后6个月切开牙龈，取出PTFE膜，并检查种植体周骨质生长状况和种植体松动度，完成种植义齿修复，随访察看1年。

结　果

术后10天与手术当天的X光片表现无分明差别，牙槽窝壁骨皮质白线(以下称皮质白线)明晰可见，在种植四周成V(前牙和前磨牙)或U(后牙)型透射区；术后1个月皮质白线仍明晰可见，但V型或U型透射区底部和侧壁可见少量骨小梁增生，而使皮质白线变粗糙；术后2个月，V型或U型透射区内充溢海绵状重生骨小梁，由边缘向中心密度渐低，皮质白线变淡，但仍清楚(图1)；术后3个月，皮质白线仅残留痕迹，透射区骨小梁密度较2个月时分明增高，但较四周正常骨质低，故V或U型透射区仍隐约可见；术后4个月，皮质白线模糊不清，骨小梁充溢透射区，边缘局部新骨密度接近正常，中心局部密度较低；术后5个月，皮质白线完全消逝，原V型或U型透射区的启齿部骨质密度稍低，其他局部四周正常骨质无异；术后6个月，种植体四周骨质密度平均一致，与种植体严密结合(图2)；一切病例均有牙槽嵴顶骨吸收，12例膜早期表露者中，5例嵴顶骨吸收达种植顶点水平以下2～3mm，其他病例骨吸收未起超越种植体顶点水平。

图1　术后2个月X光片，可见V型透射区内充溢海绵状新骨

图2　术后6个月植体周骨质平均一致，并与种植体严密结合

临床检查，有12例在术后10天～4个月，膜有不同水平的表露，在膜与龈瓣之间构成“口袋”，袋内易积聚食物残渣，龈瓣红肿，有时在“口袋内”有脓性渗出物，甚至从膜下流出。对这些病例，经口服抗菌素和部分膜下流出，可使炎症得以控制。9例于术后2～4个月将膜取出。3例膜表露较晚，炎症不分明，X光片显示无分明吸收，于术后6个月撤除。这些病例撤除膜后，可见膜下为鲜红肉芽组织。13例膜不断封锁良好，术后6个月撤除膜时，见膜下为骨组织，有3例种植体完全埋在骨内；未发现种植体松或零落；一切病例唇、颊龈沟有不同水平变浅。
随访察看1年左右，未发现种植体松动零落，X光片见种植体骨结合良好。

讨　论

即刻种植与延期种植的主要区别在于：即刻种植体的外形大小于拔牙创不相吻合，二者不能严密接触，除根尖局部外，种植体四周有一个V型或U型骨缺隙，而以往的研讨证明，种植与骨必需严密接触，若二者之间的间隔大于0.35～0.85mm即不能构成骨交融［4］；此外，由于拔牙创的存在，粘骨膜相对短少，伤口的封闭存在一定的困难，易于感染和种植体早期外露，招致种植失败。本研讨的25例中，种植体周骨缺隙的均匀宽度为1～4.5mm，最大深度为4.5～15mm，采用GTR技术，于术后6个月均构成骨组织愈合，种植体与骨结合严密，无一例松动或零落。完成修复后，随访察看一年，也未发现种植体骨结合异常，说 明GTR即刻种植术能获得与延期种植相同的临床效果。

延续X光片察看发现，无论前牙或后牙，上牙或下牙，术后1个月开端，新骨由缺隙的底部和侧壁呈向心性生长，2个月以后重生海绵状骨小梁才干充溢缺隙，据此，作者以为PTFE膜屏障作用至少应该坚持2个月。术后2个月开端，皮质白线逐步变淡、模糊、消逝，由缺隙边缘及底部向种植体外表新骨逐层钙化，术后6个月，种植体周缺隙才干完全构成正常骨质，并与种植体严密结合。因而，最佳的拆膜时间应为术后6个月。

25例中，牙槽嵴顶骨都有不同水平的吸收。膜未表露的13例嵴顶骨吸收未超越种植体顶点的水平，有些种植体甚至完全被埋在骨内。12例膜早期表露的患者，5例骨吸收达种植体顶点以下2～3mm，而其他7例牙槽嵴顶吸收也未超越种植体顶点水平。牙槽嵴顶骨的吸收有两种要素惹起：一是拔牙后牙槽骨的正常重建进程，如膜未早期表露的病例；二是病感性吸收，即由于膜的表露，膜与其上的龈瓣构成“口袋”，袋内细菌大量生长繁衍而招致龈瓣的炎症，炎症逐步扩展到膜下，招致嵴顶骨的吸收。关于这些病例，作者采用定期H2O2和生理盐水交替冲洗，上碘酚，口服抗菌素等办法来控制炎症，并嘱患者坚持患部清洁，于手术后2个月以后视炎症的水平和X光片上骨再生的状况而将膜早期取出，使嵴顶骨的吸收减少到了最低限制，仅5例骨吸收达种植体顶点水平以下， 这阐明膜的早期表露，以及膜早期表露后处置能否妥当将影响种植体周骨缺隙的骨愈合。

由于存在牙槽嵴顶骨的吸收，故当种植体植入时，其顶点必需低于拔牙窝边缘嵴2mm左右，以保证种植体能取得最大的骨结合面积。

本研讨采用了PTFE膜，该资料韧性好，不易决裂，且膜内含有钛增力支架，使其易成型又不易塌陷，能保证膜下有足够不受搅扰的骨再生空间。但其有一定的硬度和弹性，手术中固定其地位也有一定的困难，加上为了封锁PTFE膜，必需将唇颊侧龈瓣与腭侧龈瓣笼络缝合，使龈瓣存在一定的张力，故伤口有能够被膜刺破或裂开，而使膜早期表露。从本研讨的后果来看，固定好PTFE膜，尽量减低龈瓣缝合时的张力，避免PTFE膜过早表露是手术成功的关键。

关于早期撤除PTFE膜，膜下为肉芽组织，并与其上的龈瓣构成“口袋”者，作者先切除龈瓣，尽量消弭“口袋”，待肉芽组织外表角化龈构成后才作Ⅱ期手术，表露种植体。经察看证明，这更有利于构成正常的种植体软组织“袖口”。而关于唇龈沟变浅的病例，影响美观和发音者，作者采用唇龈间加深术，获得了称心的效果。

结　论

1.采用了GTR的即刻种植术能获得与延期种植术相同的临床效果。
2.PTFE膜的屏障作用应最少坚持2个月，术后6个月是最佳拆膜时间。
3.PTFE膜早期表露可惹起牙槽嵴顶骨的分明吸收。坚持膜地位的波动，尽量减低龈瓣缝合时的张力，避免膜的早期表露，并对膜早期表露作适当的处置，是GTR即刻种植成功的关键。

［作者简介］　徐世同(1967～)，男，毕业于湖北医学院口腔系，硕士，现任广东省口腔医院种植科副主任。
徐世同（广东省口腔医院，　广东　广州　510280）

参考文献

［1］　Yukna RA Clinical comparison of Hydroxyapatite-coated titanium implants placed in fresh extraction Sockets and Healed sites. J Periodontol,1991，62:468-472
［2］　陈安玉主编. 口腔种植学. 第1版， 成都：四川科技出版社，1991：205～220
［3］　$$$$$yake114.com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