无牙颌种植修复要点——周磊教授

    无牙颌种植修复要点——周磊教授

    无牙颌患者接受种植支持式修复，主要有覆盖义齿及固定义齿修复两种选择。在植入的种植体数量较少，或需要利用义齿的基托来恢复软硬组织的缺损时，常选择种植覆盖义齿修复方式。在选择种植覆盖义齿修复时，由于通常植入的种植体数量较少，这就对修复设计的要求更高，才能确保种植修复后的长期稳定性；又由于上颌骨通常较为疏松，对不良的修复设计或操作的宽容度较小，在治疗设计时要考虑到以下问题。

   

    上颌种植覆盖义齿须考虑的问题

    种植体的位置

    无牙颌的覆盖义齿修复要求种植体尽量位于后牙区，如果种植体位于前牙区，则会增加修复设计的难度。
    因为覆盖义齿必须涉及到附着体的应用，而后者通常要占据一定的空间，如将其设计在前牙区，会占据口腔内很大的一块空间从而影响口腔内的生理运动；从设计来看，种植体位于前牙区，所使用的附着体也位于前牙区，而咀嚼时主要的受力部位在后牙区，这样在承受力部位与种植体之间存在长的杠杆臂，在后牙进行咀嚼时便会对种植体基牙产生撬动的作用，结局经常是种植体脱落或附着体失效。
    故种植体位于前颌部位会增加后期修复设计与制作的难度，而使种植体尽量位于后牙部位可大大减少种植后修复设计的难度。

种植体的角度

    我们在做种植覆盖义齿时，一般要求两边的种植体绝对平行，不然就会影响到后期的修复。目前即便是最好的附着体，也会有各种各样的缺点和操作中的困难。
    现在以我们公认的效果最好的Locator附着体为例，Locator理论上是允许两侧种植体角度有40度的偏差，但如果两侧种植体存在一定的角度，在就位时只是某一个地方存在一个较大的摩擦力且受力不平均，这会使某一个部位磨损过度。
    所以，如果两侧种植体间存在角度，则在刚完成修复时会发生摘戴困难，但完成修复后又会很快由于附着体的快速磨损而变松，需要更换附着体阴性部件（高分子弹性部件），甚至连附着体阳性部件（金属部件）也会很快磨损而需要更换。

    支持方式与附着体的选择

    上颌覆盖义齿的风险经常与义齿的支持方式和附着体的选择有关。
    很多时候我们选择附着体固位式的种植覆盖义齿修复的目的，就是要利用附着体的缓冲作用将负荷分担到邻近的组织。例如，上颌前牙区植入两枚种植体而选择了套筒冠修复方式，由于套筒冠内外套筒间在就位后紧密贴合，完全无缓冲作用，后牙咀嚼时会产生杠杆作用从而对前牙区产生撬动。
    而Locator附着体有一弹性胶垫起到很好的缓冲作用，另外，其高度是目前所有附着体中最低的，这可减少负重时的杠杆力，是目前覆盖义齿修复中较好的附着体选择。
    在种植修复中，我们应利用附着体的缓冲作用，充分将负荷分配到邻近组织，若加载过度负荷可导致种植失败，故我们希望附着体能够存在一定的动度，因为如果附着体特别稳定，将很可能导致种植体承受过度的负荷。

    种植失败与修复方式及部位的关系

   

    2003年有学者做了这样一项系统性回顾分析（表1），文章回顾了近20年种植修复的成功率与失败率。之所以比较上颌与下颌的差别，是因为下颌具有很大的宽容度，即便修复和种植中存在一定问题，但其宽容度可使其达到较高的成功率（较低的失败率）。通过上面的结果我们也可看出，种植覆盖义齿在上颌具有较高的失败率（19%），而在分段式固定桥和单冠修复中，上颌与下颌的种植修复失败率是近似相等的。从上述结果可以看出，在上颌义齿修复中，分段式固定桥和单冠修复对种植医师的要求相对较覆盖义齿要低。总而言之，我们较倾向于做固定义齿修复，因为固定义齿修复如分段式固定修复和单冠修复是最简单、最基础的修复方式，也是最容易被医师掌握、最成熟的修复方式，只要种植体被成功植入，修复一般不会有太多的问题。

    下颌区种植的术前评估与种植风险

    中央型血管瘤

    对于种植医师来说，术前读片是必须掌握的基本技能，其中下颌神经管是很重要的一个解剖标志。
    通常即便下颌神经管在下颌骨前方可能不是特别清晰，但其在下颌骨后方即下牙槽神经入口部位都较为清晰。认清下颌神经管位置的意义除了常规种植时避免伤及下牙槽神经外，很重要的一个作用在于种植前识别是否存在下颌骨中央型血管瘤。一旦在种植术中遇到了颌骨中央型血管瘤，钻下后会有大量的血液涌出，对患者来说就会存在很大的风险。
    在存在中央型血管瘤的X线片中，下颌神经管通常会出现扩大变形，如遇到这种情况，可请口腔颌面外科专家进行会诊确认。

    下颌骨的舌侧凹陷

    下颌骨由于舌侧凹陷的存在，如植入过深，则有可能穿过舌侧骨板，引发出血。下颌及口底由三条动脉及其分支供血：下牙槽动脉及其分支下颌舌骨动脉、面动脉及其分支颏下动脉、舌动脉及其分支舌下动脉。这些动脉常形成一吻合支走行于下颌舌侧凹陷处，如果我们一旦在种植中穿破舌侧骨板碰到上述动脉，会造成大量的出血且较难止血，此种情况下就需要住院治疗。有研究显示，直径为2mm的动脉，每分钟搏动70次，30分钟可失血420ml，颏下动脉与舌下动脉都是直径在2mm左右，所以一旦损伤这样的血管，就会引起严重的出血、口底血肿，继而将舌推挤向上向后移位，最终导致上呼吸道梗阻。所以，我们在下颌后牙区进行种植手术时一定要非常的谨慎。

    口底出血的预防

    预防口底出血，应注意以下几点：①术前CT我们可观察到通过骨管进入到下颌前部的血管支、观察到舌侧窝，CT还可提供骨结构的三维影像；②在进行翻瓣前及翻瓣后，术者可用手指进行触诊以了解舌侧凹陷的程度，确定正确的植入方向及深度；③在术中，应注意是否有落空感，以及种植窝内是否有较多血液溢出，此类患者在种植术后应观察数小时，确认口底无明显肿胀等症状后才能允许其离开医院，必要时应请颌面外科医师会诊，进行必要的处理；④进行种植时，应避免使用超过10mm长度的种植体；钻孔时若感觉骨质变硬，种植医师应意识到已经接近舌侧骨板，并采取必要的措施预防意外穿出。在满足种植体生理负荷要求的情况下，减小种植体的长度可有效减小神经损伤和出血并发症。

    下颌区种植术中的风险防范

    避免突破舌侧骨板

    预防突破舌侧骨板，应注意掌握下颌骨解剖特点，下颌骨舌侧从第一磨牙开始即有向外下倾斜，此倾斜在第二磨牙处更佳明显；术前锥形束CT（CBCT）检查，观察颌骨及血管解剖特点；术中在舌侧根方进行扪诊，再一次确认舌侧骨板的倾斜度；若在钻骨过程中感觉骨质变得坚硬，我们应考虑钻头已接近舌侧骨板，此时可采用慢速进入（15转/分），必要时钻头偏向下外放，可先进入骨髓腔，在外提时进行骨钻方向的修正。

    固定种植修复设计中避免损伤颏神经

    下牙槽神经在下颌骨前部由颏孔处出来，颏孔的位置一般在下颌第一前磨牙与第二前磨牙的根尖之间，故在种植时若能避开第二前磨牙牙根，则一般可以有效地避开颏孔位置，从而避免对颏神经的损伤。
    这样也可将前牙种植体和后牙（第一磨牙）种植体设计做一个桥，且下颌前牙骨量情况较好，一般情况都能达到我们的修复设计要求。

    下颌种植手术操作的风险防范

   

    下颌无牙颌前牙区种植要点

    在术前应确定好中线；患者的前段牙位（32或42）是随后所有牙的标杆，故首先应确立其方向、其与上颌牙的咬合位关系及其与中线的关系。
    在外科操作中，由于下颌骨舌侧骨板解剖结构为向下前及下外倾斜，故整个外科操作过程中皆要注意舌侧骨板穿破的可能。

    ■结语

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