种植义齿的修复学设计与临床使用

    口腔修复的传统修复办法主要有固定义齿、可摘部分义齿、掩盖义齿和全口义齿。这些修复方式针对不同的顺应症，可以处理牙列缺损、牙列缺失后咀嚼功用丧失的，并到达咬合功用重建的目的。

    但是，这些传统的修复办法不同水平的都存在局限性和缺陷。可摘部分义齿的缺陷是需求病人每天取戴，给其生活带来不便；另外其较大的义齿基托所发生的异物感也给病人带来不便；再有关于粘膜支持和混合支持设计的可摘部分义齿，不同水平的都会发生义齿的翘动或粘膜组织的压痛；修复体的固位和波动问题也是会常常碰到的。而固定义齿虽然处理了一些可摘部分义齿的问题。但是其主要缺陷是需求对选作固定义齿基牙的自然牙进行牙体预备，形成一些安康的牙齿构造被毁坏，人为的形成了牙体组织损伤；而固定义齿基牙的并发症也是影响其长期效果的主要缘由。全口义齿是处理牙列缺失的主要修复办法，但是，患者缺牙时间很久，能够会呈现严重的牙槽骨吸收，采用普通的全口义齿修复能够很难到达义齿固位和波动的要求，也不能满足患者的咀嚼需求。以上这些都是惯例修复办法所存在的问题。

    种植义齿是在上个世纪六十年代末所呈现的一个新的牙列缺失的修复办法。在八十年代末至九十年代初在临床普遍使用并获得了很好的临床疗效。由于这种新的修复方式是采用植入骨内的种植体来为修复体提供固位和支持，因而就处理了传统修复方式中，义齿固位、支持和波动的问题。也是近年来在国内开展最快的修复新技术。

    种植义齿修复的成功依赖于正确的设计。在进行全面的身体检查和口腔检查后，开端结合患者的口腔条件，进行合理的设计可以保证种植义齿较长的运用寿命。种植义齿的设计包括种植系统的选择、种植手术方案确实定、种植体数量确实定、修复方式以及种植修复体的固位。

    一、种植系统的选择

    种植系统的选择要结合病人与医生条件选择。首选种植系统能否牢靠，能否有长期察看的大宗病例的临床理论，能否有真正称心的后果。目前在临床使用的种植系统很多，每个种植系统在设计上都各有不同，都具有各自的特点。国际上使用较为普遍的有 Branemark种植系统、ITI种植系统等等。种植体的外形有圆柱状、螺纹状以及叶片状。但是，由于在制造工艺、设计理念、种植体外表处置等方面的不同，各种植系统在价钱方面存在很大差异。因而在选择种植系统时，应该遵照一些根本的准绳。

    1．种植体外表具有诱导骨组织现成的才能，能早期构成骨结合。且骨结合长期波动。

    2．种植系统中各种型号的种植体装备全面，能合适各种不同的临床条件。

    3．种植体具有对立旋转的设计。

    4．种植体加工工艺精良，各部件对位精确波动。

    5．种植体颈部设计契合美学要求

    6．种植体基台形状多样，可灵敏的选择不同的固位方式。

    7．临床操作简单。

    二、种植患者的口腔检查

    (1)患者颌骨的骨量和质量：依据x光检查的状况，精确理解种植区的有关解剖构造。 特别需求留意上颌窦底的地位和下颌神经管的走向。

    (2)种植部位的检查：从修复的角度，全面检查失牙间隙以及四周的解剖情况。最理想的失牙间隙是在颊舌向、近远中向和合龈向的宽度与对侧同名牙一致。普通来说上颌前牙的近远中宽度为7mm、下颌前牙近远中宽度为5～6mm；前磨牙近远中宽度为6～7mm、磨牙近远中宽度为10mm；颊（腭）舌向的宽度不小于7mm；合龈向高度不能低于7mm。为比拟理想的失牙间隙

    失牙部位和失牙数目的检查：在单个牙缺失是通常采用单个种植体支持的固定修复就可以满足义齿的固位和支持的要求；在多个牙缺失时，需求依据失牙的部位和数量来确定种植体所植入的数量和部位。以使所植入的种植体能满足支持的要求，并能坚持种植义齿修复的耐久性。例如，在游离端缺失时，用种植体在牙槽嵴远中端提供支持；在缺牙间隙过长时，以种植体在缺隙中间提供桥基；在无牙牙合时，经过种植体支持支架式固定总义齿和掩盖总义齿等。

     (3)种植体上部构造的选择：依据病人的详细状况，医师所掌握的技术手腕和患者要求，可酌情选用多类型的基台与固位安装互相配合。运用逆行设计规律可以精确完成设计，获得最佳功效。其办法为依据美观和咬合的要求在模型上排牙，确定修复类型、上部构造、种植体的种植部位、种植数量、种植方向及种植体的长度。这样先确定修复的最后后果，再逆向推导选择修复体和种植体。逆行设计规律的执行载体是手术模板，经过模板可以控制最后到达最初的设计要求。

    三、种植手术方案的选择

    目前，种植体植动手术办法有两种：即一期外科手术法和二期外科手术法。

    一期外科手术是只需求一次外科手术，将种植体植入颌骨内。这种手术办法多合适于特殊设计的种植体，种植体顶部有穿牙龈局部的润滑钛外表，种植体与基台之间采取内插入式衔接。其代表性的种植系统是ITI系统。这种一次手术的优点是患者只需求承受一次外科手术，减少就诊次数和手术苦楚。

    二期外科手术是采用两次外科手术。第一次手术将种植体植入骨内，紧密缝合粘骨膜。种植体在完全封锁的环境内经过3到6个月的骨结合期，使种植体发生完全的骨结合后再做第二次手术。第二次手术时切除种植体顶端掩盖的软组织，表露种植体，经过种植体四周的软组织外形整合后，将基台衔接到种植体上。其典型的代表是Branemark种植系统。这种手术方案的优点是在种植体骨结合的早期阶段，不受外界要素的影响，确保种植体的早期波动和骨结合。

    这两种手术方案目前在临床上都在普遍使用。从临床效果的追踪察看后果来看，两者对种植体骨结合的影响没有差别。

    四、种植体的选择

    种植体的选择应该依据临床检查的后果，即牙槽骨的大小、形状、高度、骨质密度等来确定。种植体的选择不当，会影响种植义齿的效果。种植体过大、过长，在制备种植窝时能够会形成骨壁穿孔、骨缘缺损、上颌窦穿孔、损伤下颌锁神经等。而过小、过短的种植体，与骨组织结合面积小，支持合力的才能有限，其成功率也低于长度适宜的种植体。

    五、种植体数量确实定

    在修复设计时，确定种植体的数量是非常重要的。既要遵照普通的修复学准绳，也要契合种植的生物力学准绳。在设计固定种植义齿修复时，普通采用的选择种植体的数量的办法是根据自然牙缺失的多少来决议。但是这样的办法有一定的随意性，当缺牙数量较多时能够选择的种植体太多，如全口无牙颌，我们不能够选择植入14颗种植体。而缺牙少但间隙长时，又能够招致所选的种植体数量少，使种植体承当过度大的负荷。因而在选择种植体的数量时，我们可以遵照Rangert等提出的的准绳。Rangert等提出的准绳是以支持值（support value）为根据来确定种植体的数量。支持值减少一个就植入一个种植体。支持值的计算是以自然牙近远中方向陈列的牙根数目作为根本单位，一个牙根的支持值为1，即前牙、尖牙和前磨牙各为一个支持值，而磨牙有两个支持值。假如得到的支持值是3或小于3，种植体的数量应该于得到的支持值相等。例如当一个前牙缺失时，减少了一个支持值，需求植入一个种植体；两颗前磨牙缺失，减少了两个支持值，需求植入两颗种植体。而关于缺牙较多的状况，以不少于3个种植体为准绳。假如所选种植体的数量与得到的支持值之间相差较大，则埋伏着负荷过大的风险。

    种植体数目的选择还与缺失牙的多少、受植区的骨质量、对颌牙的条件、患者的非功用性运动以及患者的主观要求和经济情况有关。

    当缺牙数目较多时，在设计时既可以思索种植体支持的固定义齿修复，也可以思索种植体支持或固位的掩盖义齿修复。普通来说，采用固定修复时，种植体的数量较多，单颌的种植体数量需求6~8颗。而掩盖义齿修复时，种植体的数量最少2颗就可以满足设计要求。由于这两张设计之间的差异较大，需求与患者细心的沟通后，依据患者的志愿确定最后的设计。

    当受植区为II型骨或I型骨，没有骨缺损，在多颗牙缺失时，可以思索采取种植体支持的固定桥设计；若骨质较差或又有骨缺损时，则应该思索增加种植体的数量，以分散和减少种植体所受的负荷。

    对颌牙的条件对设计有影响。对颌牙为自然牙时，所发生的合力较大，在设计时要留意到这一点，可以思索增加种植体的数目。假如对颌为可摘部分义齿，所发生的合力较自然牙小，可以适当减少种植体的数目。

    患者下颌的非功用性运动如磨牙症、偏侧咀嚼习气、紧咬症往往会发生过大的负荷，在这个状况下也需求增加种植体的数量。

    六、种植体大小及长度的选择

    种植体的直径和种植体的长度也是需求在术前设计时确定的。由于所缺失的自然牙的近远中间隔是种植义齿所需求修复的长度。缺失牙的近远中间隔与种植体的直径之间的差较小时，作用在种植体长轴以外的合力较少，种植体所遭到的侧向作用较小。因而选用较大直径的种植体愈加契合生物力学的要求。但是，由于遭到牙槽骨宽度的限制，不能够无限的加大种植体的直径，因而厂家所提供的种植体直径普通在3mm～6mm之间，由小到大逐步增加。在牙槽嵴宽度足够时，选用较大直径的种植体。若牙槽骨或失牙间隙较窄，在选择种植体