CBCT种植术前评估颌骨解剖结构的研究进展

CBCT种植术前评估颌骨解剖结构的研究进展

种植牙手术过程可能涉及下颌神经管、下颌切牙管、上颌窦、鼻腭管等口腔颌面部重要的解剖结构；种植术前应进行影像学检查以充分了解术区附近各解剖结构特点，其有无变异形态，有无病理性病变等。应用CBCT检查可在术前了解患者颌骨的种植条件，从而根据患者个人的条件制定最佳的治疗方案，尽量避免术中、术后并发症的发生。CBCT在口腔颌面外科中主要用于检查第三磨牙、埋伏阻生牙、下颌管的位置、种植牙、颌骨的囊肿和肿瘤、颌骨骨折、正颌手术、颞下颌关节、颌骨及鼻窦炎症等。但对软组织的显示不如MRI和软组织窗CT。
    CBCT有以下优点：①图像精度高，具有亚毫米级别的空间分辨率，图像成像清晰，伪影少，诊断质量高；②X射线光束限制，CBCT可以扫描特定的区域，减少辐照区域的大小；③辐射剂量减少，辐射剂量低于常规CT扫描。比传统的扇形束CT系统显著减少98%，可减少患者所接受的照射剂量；④快速的扫描时间，扫描时间较短（10～70s）。有研究发现在颌骨上用CBCT测量下颌管及其附近结构的距离与用数字游标卡尺直接测量并没有显著性差异，表明CBCT测量结果可靠，准确。CBCT在种植术前的应用和优势表现在以下几个方面。
    1.与全景片等相比，CBCT成像的牙槽嵴形态结构更加清晰准确
    种植前应评估缺牙区牙槽骨的质量及骨小梁结构。CiftciME等用CBCT研究下颌后牙缺牙区的牙槽嵴形态和颌骨长轴的倾斜角度并与全景片对比发现：下颌第二磨牙的倾斜角度最大，平均角度为16.15°；其次是下颌第一磨牙，平均角度为12.72°；下颌第二前磨牙角度最小，平均角度为9.35°。将牙槽嵴的形态分为3型：舌侧凹型（U型）、平行型（P型）和收敛形（C型）；发现下颌第二前磨牙和第一磨牙多为C型，有利于种植；而下颌第二磨牙多为U型，容易发生侧穿。而由于全景片是二维成像，对牙槽嵴类型的预测准确性较低，因此种植失败的风险更高。
    2.确定下颌神经管至下颌骨舌侧、颊侧及牙槽嵴的距离
    下颌管位于下颌骨内，是下颌骨手术时必须了解的解剖结构。下颌管起于下颌升支上的下颌孔，一般终于下颌第二前磨牙处的颏孔。有学者用CBCT研究下颌管在下颌骨中的位置发现：从矢状面看下颌孔位于下颌管内面中央偏上；从冠状面看其位于下颌支内面中央偏后；下颌管在下颌体部行走总体趋势是逐渐由舌侧偏向颊侧，抵达颏孔下方时即折转向上向外出颏孔。下颌管到颊侧骨皮质的距离从近中到远中逐渐增加，到舌侧骨皮质、牙槽嵴顶的距离从近中到远中逐渐减小，到下颌下缘的距离在第一磨牙处最小，第二前磨牙处最大。
    种植牙时要注意避免种植体对下颌神经管的压迫和损伤。特别是在颏孔区，有学者研究发现颏孔上缘到牙槽嵴顶的平均距离为11.87mm；颏孔截面下颌神经管上缘到牙槽嵴顶的平均距离为16.45mm；两者的差值为4.58mm；颏孔上缘下2mm处颏管至舌侧骨边缘的平均宽度为11.53mm。颏孔区有牙组和颏孔区无牙组，下颌神经管上缘至牙槽嵴顶距离的差异具有显著性。在二维平片（如口腔全景片）上观察到的颏孔到牙槽嵴顶的距离，和CBCT同一截面下颌神经管上缘到牙槽嵴顶的距离存在着较大的差距，平均差距大于4mm。在此区域的种植体设计不应以全景片为依据，而应进行CBCT检查。下颌管内含有下牙槽动静脉及下颌神经，通常血管位于神经的上方，应注意避免损伤下颌管内血管及下颌神经。
    3.发现下颌切牙管、下颌管分支等全景片上难以分辨的结构
    下颌神经血管束可能在下颌第三磨牙和颏孔处形成分支，在第三磨牙处的分支有3种经典类型：①磨牙后管，在磨牙后三角区；②牙管，位于第三磨牙牙槽窝下方；③副管，穿过牙槽窝止于牙槽骨上；其发生的概率分别为28%、82%、8%；直径约1mm左右。若拔牙等手术时受损伤，可能导致出血及术后感觉异常等症状。下颌神经在颏孔处还存在继续前往下前牙的神经血管束——下颌切牙管（Mandibular incisive canal MIC）。下颌骨颏孔前区域是种植牙手术及骨增量手术供区取骨常涉及的区域，下颌切牙管直径较小，在全景片上很难发现。
    MIC在CBCT上发现率为83%～100%，而全景片发现率仅为11%～16%。在下前牙种植时，操作不注意或医师经验较少可能导致损伤切牙神经管，造成术后的出血及感觉异常。MIC的走行方向直接影响着牙槽嵴顶至MIC的距离，影响种植体的选择及手术路径。
    4.确定上颌窦及邻近组织的解剖位置关系
    上颌窦位置一般位于上颌第二前磨牙至上颌第二磨牙之间。术前了解其距离牙槽嵴顶或根尖的距离，对于上颌前磨牙及磨牙拔除、种植十分重要；而缺牙后由于牙槽骨的吸收，上颌窦气化，或因为牙周炎、上颌窦炎等病理性炎症导致牙槽嵴距离上颌窦底较短，或由于上颌窦瘘等可能无法满足种植手术的条件，需要进行上颌窦窦底提升术或植骨等手术。术前应用CBCT进行手术的风险评估十分必要。
    影响种植的上颌窦常见病变有上颌窦黏膜增生，窦内息肉，窦壁骨质增厚，上颌窦内形成的骨间隔，窦内异物等。因牙槽骨吸收导致窦嵴距小于10mm时需行窦底提升术，此时若上颌窦底存在骨间隔，会导致术中黏膜破裂的风险提升。在手术时，还需要了解上颌窦内及其周围的神经血管束，Nicolielo等研究发现有1/5患者的上牙槽神经管（Superioral veolar canals SAC）直径＞1mm，易造成术中出血，影响手术视野，延长手术时间及术后的疼痛、炎症、感觉异常等并发症。因此术前可应用CBCT以评估上牙槽神经血管束的位置及变异。EvrenOk等学者对849例病人的2680个上颌前磨牙和2486个上颌磨牙进行研究，将根尖与窦底的关系分为3类：根尖突入窦底，根尖与窦底接触及根尖位于窦底之下。
    研究表明，上颌第一前磨牙与上颌窦的关系不大；上颌第二磨牙根尖距离上颌窦底最近，一二类的概率为63.4%～67.6%；其次是上颌第一磨牙，最后是上颌第二前磨牙；而上颌磨牙的颚根突入窦底的概率最大。也有研究认为上颌第二磨牙近颊根距窦底最近。而进入窦内的健康牙根可能引起上颌窦膜的炎症反应，而进行种植手术时可能加剧炎症的发生，从而影响种植手术的成功。
    5.观察上前牙牙槽脊与鼻腭神经管
    上前牙附近重要的解剖结构有鼻底和鼻腭神经等，种植时应注意避免种植体穿透鼻底骨板。通常情况下，鼻腭管从上颌骨中线开口，但有时鼻腭管会发生变异，形成“Y”形或2个平行的鼻腭管，准确识别发现鼻腭神经与血管的结构变异，可有效避免手术失败。若术中压迫损伤鼻腭神经管，可能导致感觉迟钝，感觉异常或疼痛。Panjnoush M等研究300例患者的鼻腭管形态和长度，共有199例（66.3%）患者鼻腭管为A型（圆柱形，没有分支），69例（23%）为B型（管上部有1个分支），32例（10.7%）为C型（管中间部分有1个分支）；在矢状切面，切牙孔直径是4.7±1.11mm。鼻腭管前部牙槽骨宽度在上1/3为12.3±1.7mm，中1/3为10.7±1.7mm，下1/3为9.8±1.4mm。鼻腭管与上腭的角度为109.5±5.7°。从冠状面看，鼻腭管的长度是14.1±3.0mm，切牙孔直径是4.6±1.0mm，管直径在鼻底是5.1±1.0mm。而不同研究的鼻腭管长度有所不同。了解上前牙牙槽骨的长度和宽度可避免侧穿或穿透鼻底。
    ZhangW等研究正常有牙牙列的上前牙区域的牙槽嵴和颊凹（buccal undercut）以帮助确定即刻种植的治疗方案，用CBCT测量51例右侧前牙有牙颌，发现牙槽嵴的宽度（与牙体长轴垂直的唇颚侧骨板距离）从牙槽嵴顶（冠方）至牙槽嵴底逐渐增加。6总结相比全景片、传统CT等技术，CBCT是一种准确性良好的影像学检查手段，能充分显示上下颌骨的解剖形态，下颌神经管、鼻腭神经管的走向，上颌窦的位置，并具有三维成像的优势；应用CBCT检查能在术前了解患者颌骨的种植条件。从而根据患者个人的条件制定最佳的治疗方案，并尽量避免术中、术后并发症的发生。